28/10/2009

SIGNOS DE PANCREATITIS HEMORRAGICA

Signo de CULLEN: decoloración azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a una hemorragia subcutánea intraperitoneal que puede ser causada por un embarazo ectópico o por una pancreatitis aguda.

Signo de GREY-TURNER: decoloración o manchas de equimosis en el flanco izquierdo, signo de pancreatitis hemorrágica.









8/9/2009

Clasificación de Kilip - Forrester

Basada en una valoración hemodinámica invasiva, utiliza el índice cardíaco y la presión
capilar pulmonar para categorizar pacientes con IAM en 4 clases que (salvo la clase III)
se corresponden con las clases clínicas de Killip.
Existe controversia en cuanto a si la cateterización del corazón derecho proporciona
algún beneficio en el manejo de los pacientes con enfermedad crítica. Los que la
defienden mantienen que la mortalidad objetivada con su uso puede ser consecuencia de
la severidad de la enfermedad de los pacientes a los que se aplica dicho procedimiento.
Con respecto a la clasificación de Killip, presenta como inconvenientes su menor
accesibilidad y el ser técnicamente más exigente, y como ventajas su mayor precisión y
estabilidad en el tiempo.

BIBLIOGRAFÍA
- Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ: Correlative classification of clinical and
hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39:
137-145.
- John E. Madias, MD (Elmhurst, NY ). Killip and Forrester Classifications. Should they
be abandoned, kept, reevaluated, or modified? CHEST; 117, 5. May 2000

3/9/2009

CLASIFICACIÓN KILLIP-KIMBALL DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CLASIFICACIÓN KILLIP-KIMBALL DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary unit. Am J Cardiology 1967; 20: 457-64.

29/8/2009

HIPERTENSION ARTERIAL

Para decir que alguien es hipertenso, se le debe tomar 2 ó 3 veces la TA en diferentes momentos. Se toma con el paciente acostado ó sentado, con el brazo apoyado en la mesa. Si es la primera vez se debe tomar la presión en los dos brazos, y en el brazo que tenga mayor presión es de en donde en mas se le debería tomar la presión de ahora en adelante.
Presurometrías: aparato que toma la presión cada 15 minutos durante todo el día y sirve para encontrar hipertensión por estrés ó emocional.
Se debe tomar la presión en los miembros inferiores para detectar coartación de la aorta, en donde se hallaran valores bajos comparados con las presiones de los miembros superiores.
La insuficiencia aórtica tiene hipertensión sistólica y la presión diastólica es muy baja (a veces hasta 0 mm Hg.).
Cifras Normales:
• Siempre, tenga la edad que tenga, deben tener la presión diastólica <90>160 mm Hg >tendencia a ACV isquémico ó hemorrágico). Debe ser tratada entonces cuando supera los 150 mm Hg. con diuréticos y bloqueantes cálcicos taquicardizantes (Amlodipina). Objetivo del tratamiento es exclusivamente bajar la presión sistólica por debajo de 160 mm Hg.
4. HTA de la Insuficiencia Aórtica: es netamente sistólica, debido al excesivo volumen de sangre del ventrículo y tienen diastólicas muy bajas por la regurgitación de sangre hasta el ventrículo que pueden llegar a valores de hasta 0 mm Hg.
5. HTA esencial: (A) Síndrome Metabólico X: (Raden) Poseen obesidad, DBT II, TG aumentados y HDL disminuida e HTA. Se cree que hay exceso de tejido adiposo indiferenciado, sobretodo en la región abdominal que fabricaría una sustancia que produce resistencia a la insulina, e induce vasoconstricción y provoca HTA. Drogas: Roziglitasona (Avandia ®), Pioglitazona (Pioglid ®) descienden enormemente la glucosa y disminuyen la TA en 20 mm Hg, ejerce sus efectos en el tejido adiposo diferenciándolo. (B) Escenciales PPD: se desconoce la causa. Sus síntomas son: cefaleas, epistaxis, hematomas en ojos (<10% de los ptes).

Complicaciones de la HTA:
• Corazón: hipertrofia del ventrículo izquierdo; arritmias ventriculares; muerte súbita; insuficiencia cardíaca izquierda.
• Renal: nefroesclerosis de los vasos renales producen aumento de urea y creatinina llevando a la insuficiencia renal y por consiguiente a la diálisis
• Ojos: alteración de los vasos retinianos, retinopatía hipertensiva. Según la clasificación de Keith y Wagener podemos encontrar 4 grados de retinopatía:
1. Retinopatía grado I: Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensión.
2. Retinopatía grado II: Aumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata"). Traduce cronicidad del proceso hipertensivo.
3. Retinopatía grado III: Aparición de exudados algodonosos y hemorragias retinianas. Traduce hipertensión grave o maligna.
4. Retinopatía grado IV: Edema papilar. Se presenta cuando la hipertensión está excesivamente elevada. Traduce encefalopatía hipertensiva y edema cerebral.
• Cerebro: Vasoespasmos Cerebrales: ACV isquémicos. Ruptura vascular cerebral: Hematoma cerebral y muerte. Encefalopatía Hipertensiva: trastorno del sensorio (obnubilado, obtuso, estuporoso, mas nauseas, cefaleas y vómitos). Aneurismas Vasculares Aórticos y Aneurismas Disecantes de Aorta. Acelera la progresión de la lesión aterosclerótica vascular.

Tratamiento: La HTA es directamente proporcional al peso.
Medidas Higiénico-Dietéticas: disminuir de peso; comer menos y hacer mas ejercicio; disminuir el consumo de alcohol; dejar de fumar; disminuir el colesterol; tratar la DBT; etc. Debe hacer meditación. Control de la sal (Dieta Hiposódica) ó 2 gr de sal por día!
Fármacos: (1) Diuréticos: Tiazidas actúan en el TCD donde producen pérdida de sodio y agua. La mas usada es HIDROCLOROTIAZIDA (Diurex ®) comprimidos de 50 mg muchas veces asociada a un ahorrador de potasio AMILORIDE (moduretic ®). Se debe tomar a la mañana. Comenzar con ½ comprimido día por medio e ir aumentando hasta llegar a 1 comprimido por día. No se debe aumentar tan rápido porque la droga tarda de 2 a 3 semanas en alcanzar su efecto máximo. Es barata pero puede producir hipotensión; hipovolemia; hipocalcemia; hipomagnesemia; puede aumentar los TG y el ácido úrico. No usar en pacientes con clearence de creatinina mayor a 3. INDAPAMIDA (Natrilix ®): actúan en el TCD. Comprimidos de 2,5 mg. Dosis: 1 a 2 comprimidos por día. No produce alteraciones de los electrolitos ni aumenta la glucemia, además tiene efecto vasodilatador.
(2) β-Bloqueantes: ATENOLOL , METOPROLOL. Producen bradicardia y disminuyen el volumen minuto con lo que disminuyen la presión arterial. Son muy baratos pero con muchos efectos adversos: bradicardia; bloqueo AV; insuficiencia cardíaca; Impotencia; contraindicados en asma y EPOC porque producen broncoespasmo. Son útiles en mujeres jóvenes con HTA muy reactivas a las situaciones de estrés.
(3) Bloqueantes Cálcicos: actúan en la bomba y canales de calcio de la células del músculo liso, boqueando su ingreso. Producen por lo tanto vasodilatación. Hay 2 grupos: (A) Bloqueantes Cálcicos Taquicardizantes: AMLODIPINA y NIFEDIPINA (Amloc ® 5mg comp. y Adalat O2 ® 30 mg comp.) exclusivamente vasodilatadores. Efectos adversos: edemas en tobillos; vasodilatación de la cara y cefaleas. Costo intermedio. Funcionan muy bien en la HTA del anciano y para los hipertensos leves como monoterapia. (B) Bloqueantes Cálcicos Bradicardizantes: vasodilatadores y bradicárdicos. VERAPAMILO (Isoptino Retard ®) comprimidos por 120 mg, excelente antihipertensivo; y DILTIAZEM (Acalix ® comprimidos por 180 ó 240 mg.) e (Ilcoril ® comprimidos por 180 ó 240 mg). Efectos adversos: bradicardia severa; insuficiencia cardíaca; bloqueo AV; constipación.
(4) IECA: La angiotensina II es vasoconstrictora, libera aldosterona, estimula los centros simpáticos del hipotálamo, aumenta la HAD, estimula la sed y la proliferación de miocardiocitos (conlleva a la hipertrofia ventricular izquierda). ENALAPRIL (Renitek ®) tratamiento idéntico a la insuficiencia cardíaca izquierda. Efectos adversos: hipotensión, IRA, Hipercalemia (no usar con sales de potasio ni con Amiloride), Tos (al interferir con bradininas pulmonares), alergias (edema angioneurótico). Revierten la hipertrofia del ventrículo izquierdo pero son mas costosas. Ideal para DBT.
(5) Inhibidores del Receptor AT1 de la Angiotensina II: LOSARTAN 1-2 comprimidos por día. Otros son VALSARTAN, TELMISARTAN, IRVESARTAN, etc. Ideal para el paciente que no tolera al enalapril por la tos.
HTA Moderado: combinar 1 diurético más cualquiera de los otros grupos.
HTA Severo: combinar 3 drogas con mecanismo de acción diferente.
Hipertenso refractario: paciente que recibe 3 drogas y persiste con su HTA.
HTA Maligna: pacientes con HTA incontrolables. Daño histopatológico en los capilares.
CRISIS HIPERTENSIVAS: paciente con pico de TA elevado. Motivo frecuente de consulta en guardia. Si ya es hipertenso y está medicado hay que ajustar la dosis y agregar si es necesario otro fármaco.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: paciente con pico de hipertensión con disnea, y signos de daño de órgano blanco. Disminuye la presión con NITROPUSIATO DE SODIO
Ver también:
HIDRALAZINA
DIASOXIDO
ENALAPRILATO
CLONIDINA